Clínica Bariátrica
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Com ou sem anel ?

Essa polêmica ainda não foi finalizada. Não presencio mais, como há alguns anos, aquelas discussões calorosas em congressos que beiravam o fanatismo. Porém não significa que a questão foi resolvida. Persistem as opiniões apaixonadas de ambos os lados, entre os defensores fervorosos da colocação do anel versus os inimigos declarados deste artifício. 
 
O pivô desta história é um segmento de 6,5 cm de um material sintético a base de um elastâmero que mescla as propriedades inertes e flexíveis do silicone com certa distensibilidade do elástico. Comercialmente tem o nome de Silastic (lê-se "sailastic"). Tem sido colocado desde os anos 70, nas primeiras técnicas de gastroplastia com anel, sem secção gástrica e sem a emenda intestinal (Y de Roux). Depois foi utilizado pelo Dr. Mathias Fobi em 1989 e pelo Dr. Rafael Capella, ambos nos EUA, em cirurgias similares. Pouco tempo depois, Dr. Capella optou por trocá-lo por uma pequena faixa de tela de um polímero plástico (polipropileno), mantendo a ideia do anel, porém mais curto, com 5,5 cm. Essa medida não pode ser utilizada no anel, pois leva à estenose (estreitamento) e à migração (o anel "corrói" a parede do novo reservatório gástrico e entra nele).
 
A principal justificativa para usar este dispositivo é promover um estreitamento previsível e duradouro, visto que o material é inerte e dura, em princípio, toda a vida, sem a necessidade de substituições ou ajustes. Assim, independente do comprimento do novo estômago, da largura de sua base ou fundo e da anastomose (costura entre o novo estômago e a alça intestinal), a passagem terá um estreitamento por volta de 1,2cm, que é a medida obtida ao fechar o segmento de 6,5 cm de anel ao redor do estômago grampeado. Fobi e Capella criticam os cirurgiões que não utilizam o anel, pois pode haver dilatação da anastomose com o passar dos anos, com certa perda da restrição alimentar, da sensação de saciedade e da estabilidade do peso perdido. Dr. Fobi publicou artigos científicos mostrando que, pacientes operados com anel há mais de 20 anos, tem excelentes resultados.
 
Dr. Arthur Garrido, ao trazer a técnica ao Brasil, o fez através de seu aprendizado com seu amigo Dr. Capella, colombiano e muito simpático à causa latina. Formou a primeira geração de cirurgiões bariátricos do país, na qual me incluo como um de seus primeiros alunos. Passamos também a ensinar a cirurgia a outros colegas. Em pouco tempo a técnica de Capella com anel virou sinônimo de cirurgia da obesidade no Brasil, modelo de bons resultados. Parecia até que era verdade no mundo todo. Só parecia.
 
Os americanos continuaram a fazer uma técnica similar, sem colocar anel nem faixa de tela. E também publicavam bons resultados, criticando a colocação do anel que levaria a maiores dificuldades alimentares e complicações relacionadas, como migrações, vômitos persistentes e deslizamentos com necessidade de reintervenção cirúrgica. Esta linha de pensamento ganhou força a partir de 2001 após a descoberta da Ghrelina, o hormônio da fome, o que voltou as atenções dos pesquisadores à fisiologia hormonal do aparelho digestório, com a identificação de outros hormônio e no entendimento de diversos mecanismos de saciedade. O fator "mecânico" da restrição perdeu espaço para a modificação "química" induzida pela cirurgia. Ninguém mais se sentia confortável em discutir o anel.
 
De modo definitivo não temos a resposta. Existem verdades dos dois lados. Estamos conduzindo um estudo randomizado duplo-cego (tem esse nome porque nem o paciente e nem o pesquisador que analisa os resultados sabem quem colocou o anel ou não, o que é decidido por sorteio) com 400 voluntários que foram operados entre 2010 e 2011. Os resultados estão em publicação. De maneira geral, quem opta por colocar anel provavelmente terá mais vômitos, maiores intolerâncias alimentares, os riscos de complicações do anel e um emagrecimento quase igual, talvez um pouco maior. Sem anel é exatamente o contrário, com bem poucos vômitos. O fator mais importante no emagrecimento e na manutenção do peso é a mudança de hábitos de vida.
 
Em minha prática diária procuro agir com racionalidade, tentando não me contaminar com as emoções. Já temos mais de 5.000 pacientes operados, já fizemos diversas técnicas, com e sem anel, abertas e laparoscópicas. Respeito a opinião de meus pacientes, mas para ser sincero, na maioria da vezes eles mesmo me perguntam o que penso, pedindo que eu decida sob a luz da experiência e individualidade dos casos.
 
Hoje a maioria dos pacientes prefere fazer sem anel. Mesmo o Prof. Garrido, o mestre, já não coloca mais o anel. Eu coloco somente quando me pedem, com exceção nos pacientes acima de 60 anos, que devem fazer sem anel. O índice de complicações relacionadas ao anel está em 1 a cada 200 operados, o que é relativamente baixo. E algumas vezes podem ser resolvidos por endoscopia. Raramente ocorrem estenoses e o problema do deslizamento foi quase totalmente resolvido em novembro de 2005. A partir dessa data, passamos a fixá-lo em dois outros pontos mais, com quase mais nenhum caso de deslizamento.
 
Mantemos a mente aberta, em contínuo aprendizado. Mudar de opinião, faz parte da vida. Como disse Raul Seixas, "eu prefiro ser uma metamorfose ambulante, do que ter aquela velha opinião formada sobre tudo...".
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